两种特殊部位妊娠行经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术+宫腔镜下刮宫术4例的临床分析

   目的探讨两种特殊部位妊娠终止妊娠时应用经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术+宫腔镜下刮宫术的治疗价值。方法回顾性分析21年6月-212年11月在本院收治的4例特殊部位妊娠患者,其中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)患者33例,宫颈妊娠(CP)患者7例。所有患者术前均经超声检查明确诊断,采用经导管双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤每侧各25 mg,然后予以明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。结果子宫动脉插管成功率1%,所有病例第2~7天行宫腔镜检查+刮宫术,术中出血量3~8 mL,平均6 mL,刮宫组织均送病理活检,病理可见大量坏死的绒毛组织。出院后1~3个月随访,B超示子宫正常大小,均未见异常回声及异常血流信号。结论利用经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术+宫腔镜下刮宫术具有降低大出血风险、保留妇女生育功能的优点,既安全有效,又无严重并发症发生,复发率低,治疗时间短,无不良预后现象,可作为CSP及CP的首选治疗方法。 
  关键词 子宫瘢痕妊娠; 宫颈妊娠; 子宫动脉栓塞; 宫腔镜 
  特殊部位的妊娠包括剖宫产瘢痕妊娠及宫颈妊娠。剖宫产瘢痕妊娠属于剖宫产的远期并发症,主是由于受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处,该妊娠现象并不常见。宫颈妊娠主由于受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内,并在该处生长发育的异位妊娠,属于异位妊娠中罕见且危险的类型。近1年来,由于剖宫产率的不断升高,CSP的发生率也随之升高,目前发病率尚没有明确的数字1。根据不同的报道,发病率可能在118~2226。在有前次剖宫产瘢痕的妇女中为.15%,在至少有1次剖宫产分娩的异位妊娠妇女中发生率为6.1%。现阶段,临床上选择剖宫产手术和行宫腔手术的患者增多,特殊部位妊娠的发生率也不断上升。宫颈妊娠发病率约为125~112 ,占异位妊娠的1%~2%。以上两种疾病的早期症状并无明显特异性症状、易漏诊误诊。临床研究表明,若未对特殊妊娠患者进行针对性处理或选择处理方式不当,不仅会导致患者出现阴道大量出血的症状,还易对患者的子宫造成损伤,对患者未来正常生育状况造成影响。因此,早期诊断、早期治疗能够高特殊妊娠患者的生存质量2。 
  1 资料与方法 
  1.1 一般资料 选取21年6月-212年11月在本院收治的4例特殊部位妊娠患者,其中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)患者33例,宫颈妊娠(CP)患者7例。患者年龄23~41岁,平均(28.4±3.6)岁。纳入标准(1)存在剖宫产史(其中8例2次),术中均取子宫下段横切口;(2)存在人流史;(3)均有停经史,停经时间为29 d~3个月,平均(59.34±1.66)d。本组4例患者中,主诉阴道出血21例,无临床症状7例;血β-hCG检测值2567~114 8 IU/L,平均29 341 IU/L,明显高于正常孕妇。本组患者入院后,均行超声诊断。CSP的B超诊断标准(1)检查结果显示宫腔未见肿大症状,探及宫颈管未见妊娠囊;(2)宫颈口处可见不明包块或妊娠囊或混合性包块;(3)妊娠囊或包块与膀胱之间子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断;(4)影像资料显示包块周围的血管组织非常丰富,与正常早期妊娠无明显差异;(5)附件区未探及包块,直肠子宫陷凹无游离液(CSP破裂除外)。CP的B超诊断标准(1)宫颈管膨胀;(2)颈管内有完整的妊娠囊,有时还可见到胚芽或胎心;(3)宫颈内口闭合;(4)宫腔空。其中25例在子宫下段剖宫产切口部位见孕囊或类孕囊样回声,3例探及心管搏动,8例在子宫下段剖宫产切口部位见混合结构,彩色血流丰富,7例在宫颈管见孕囊样回声。所有患者宫腔内均无异常回声。所有病例经临床评估,均排除宫活动性阴道流血多,有休克表现,或疑有子宫破裂征象或有药物禁忌证的患者3。 
  1.2 治疗方法 患者在DSA介导下行选择性双侧子宫动脉插管,先灌注甲氨蝶呤(MTX)各25 mg,然后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉;治疗3~4 d后行阴道超声检查,待B超示病灶血流消失或基本消失后行宫腔镜直视下病灶清除术。对照组患者MTX全身用药后行病灶清除术。术中记录出血量,术后第1、4、7天复测血人绒毛膜促性腺激素及孕酮,术后1周复测B超。之后每周复查血β-hCG,直至降为正常为止,每两周复查一次彩超,随访至正常月经来潮两次为止。通过血β-hCG判断胚胎活性,通过B超判断病灶清除情况。 
  2 结果 
  2.1 栓塞效果 子宫动脉插管均取得成功,阴道超声检查示包块呈缩小趋势。观察包块周围的血管组织,发现动脉血流阻力高于.5。所有病例第2~7天行宫腔镜检查+刮宫术,术中出血量约3~8 mL,平均约6 mL,宫腔镜检查+刮宫术。行手术治疗后,患者的血β-hCG呈明显下降趋势。取刮出物行组织病理学检查,发现为坏死的绒毛组织。本组4例患者的生育功能均未受影响,手术成功率为1%。 
  2.2 治疗反应和并发症 行手术治疗后,4例患者均伴随出现不同程度的疼痛状况。其中11例患者出现剧烈疼痛,遵医嘱予以患者适量镇痛药物后,疼痛状况逐渐好转。其中7例出现发热症状,行物理降温后,6例好转,1例持续发热,取药物进行对症治疗后,发热症状消失。4例患者手术过程顺利,均未出现水中毒、子宫穿孔等情况,出血量少,均无需更改手术方式。 
  2.3 随访情况 出院后,本组患者每周入院行血β-hCG复查,治疗(17.25±2.67)d后,患者的β-hCG恢复正常。出院后1个月行B超检查,宫内均未见异常信号。随访时,本组患者月经均恢复正常,最短时间为3 d,最长时间为67 d,其中1例β-hCG恢复至正常水平后失访。随访至今,本组患者均未出现闭经现象。 
  3 讨论 
  CSP病因目前尚不明确,可能原因是在剖宫产术中,由于创伤、缝合或感染等各种因素共同作用引起瘢痕处子宫内膜问质蜕膜缺乏或愈合不良,瘢痕组织最终形成缝隙或空洞,造成纤维化和修复不良。当再次受孕时,受精卵恰巧种植于上述缝隙或空洞中,从而形成术后瘢痕处妊娠。妊娠物侵入该处内膜,妊娠物的部分绒毛可延伸到子宫下段切口瘢痕,甚至宫颈部位。有学者出特殊妊娠患者的子宫肌层外部后外部均可见绒毛组织,根据其入侵程度,可将特殊妊娠进行分类即宫颈妊娠(CP)和瘢痕妊娠(CSP)。其中宫颈妊娠主指绒毛组织向子宫颈、子宫腔内生长;瘢痕妊娠主指绒毛组织植入剖宫产切口处,向腹腔内生长。笔者对CP患者的诱发进行分析时,发现主受到以下几个方面的影响(1)受精卵运行过快,在其具有种植能力以前已经入宫颈管,在此种植生长发育;(2)受子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤、内分泌失调、辅助生育技术也是可能诱发CP的有关因素;(3)自然人工流产、诊断性刮宫以及分娩导致宫颈妊娠;(4)病原体感染;(5)不良性生活引发宫颈妊娠。
 
  CSP及CP的诊断主根据临床特点(1)停经史,无痛性阴道出血;(2)血/尿β-hCG阳性;(3)超声检查。其中经阴道超声检查是诊断CSP及CP最主的手段。CSP及CP是非常危险的异位妊娠,正确的诊断非常重,由于其早期临床无特异性表现,发病前不易明确诊断,因存在较为严重的不良后果,故一经确诊必须终止妊娠。目前在治疗尚无统一的方案,其治疗原则为在保障患者生命安全的情况下,尽量保留生殖功能。目前对于特殊部位妊娠处理方法一般有以下几种(1)清宫术;(2)药物保守治疗保守治疗的药物以米非司酮、天花粉等为主,根据治疗药物行针对性用药治疗;(3)宫腹腔镜联合治疗宫腔镜探查包块位置后在腹腔镜监视下行清宫术;(4)采用宫腔镜下孕囊周边组织注射MTX治疗后再清宫;(5)介入下子宫动脉插管灌注MTX加双侧子宫动脉栓塞,术后联合宫腔镜监视下病灶清除术4-7。 
  分析各个治疗方案(1)清宫术单纯盲目清宫治疗成功率低,术中容易出现大出血危及生命而开腹病灶切除或行子宫切除术。(2)药物保守治疗适应于孕周8周,生命体征平稳,无子宫破裂征象的患者,因妊娠包块周围为纤维瘢痕,故包块吸收缓慢,耗时长,成功率相对较低。(3)理论上宫腹腔镜联合治疗宫腔镜探查包块位置后在腹腔镜监视下行清官术应为治疗CSP较理想的方法。在宫腔镜的辅助下,医生能够清楚地观察到子宫下段的妊娠组织,不仅能够减少术中对子宫的损伤,还能观察患者子宫出血状况,并及时进行针对性治疗,能够有效避免不良预后症状。对于绒毛组织较为复杂的患者,可及时中转开腹。同时,对病灶难予彻底清出的患者还可镜下局部注射MTX,加速病灶的吸收。国内相关研究表明,取MTX进行全身用药的治疗的效果明显低于局部用药治疗的患者。因此,手术过程中,必须选择合适的用药方式进行治疗。既往研究表明,宫腹腔镜联合治疗特殊妊娠患者具有安全性高、复发率小的特点,且对患者胃肠功能和子宫的影响相对较小,便于患者日后恢复。此外,手术切口较小,不影响美观。但该项方法技术求水平较高,而且术中仍存在容易出现出血多,需切除子宫风险,腹腔镜手术相对单纯宫腔镜损伤大,费用大,难以广泛开展。(4)采用宫腔镜下孕囊周边组织注射MTX治疗。为了高疗效,防止术中大出血,需将MTX准确注入胚囊周围的宫颈组织,尽量不直接触及胚囊,如术中出血可采取电凝及局部填塞纱布压迫止血,效果满意。但技术难度相对较大,注射过程中亦可能出现大出血,需更改手术方式,甚至切除子宫。(5)介入+MTX联合宫腔镜下病灶清除术治疗特殊部位妊娠。其原理是栓塞双侧子宫动脉可减少妊娠囊的血供,促进胚胎死亡,而MTX是滋养细胞高度敏感的化疗药物,能够增加细胞组织的活性,促使细胞的新陈代谢,加速胚胎死亡。 
  因此,笔者认为采用两种方式联合治疗,可达到高手术成功率的目的。临床研究表明,子宫动脉栓塞术是一种微创手术,能够在短时间内控制由血管损伤带来的阴道出血现象,与骼内动脉结扎术、子宫动脉结扎术、子宫切除术等相比,该手术具有微创、术后并发症少、无不良预后症状的特点等优点,且对子宫的影响较小,对患者的生育功能无较大的影响。介入治疗术中局部注射MTX,高了局部药物浓度,增加了药效,减少了药物对肝肾功能的影响术中栓塞双侧子宫动脉,达到了止血的目的,同时胚胎因缺血、缺氧而萎缩坏死,减小手术难度8-1。栓塞术后血β-hCG呈对数下降,B超检查示病灶血流基本消失后行宫腔镜监视下刮宫术。宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠可见妊娠物附着于子宫峡部前壁瘢痕处。宫颈妊娠见是宫腔空虚,孕囊附着于宫颈内口以下,颈管内。行手术治疗期间,若患者出现瘢痕妊娠宫颈妊娠组织坏死的症状,绒毛组织往往会出现自行脱落的现象,在超声的辅助下行宫腔镜清宫术进行治疗。宫腔镜下病灶切除术能够直视患者的绒毛组织,并予以彻底清除,若手术中出现流血症状可及时行电凝止血处理,能够有效避免创面大出血的现象,减少术中出血量少,达到保留患者生育功能的目的。术后残余病灶小,局部包块吸收快,术后β-hCG值下降快,疗程短,患者恢复快,不影响月经及生育。 
  总之,经导管子宫动脉药物灌注及栓塞术+宫腔镜下刮宫术,其具有微创、对症灶部位定位准确、并发症少、保留生育功能等优点,可作为治疗CSP及CP两种特殊部位妊娠的一种常规治疗方法。 
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